丰田精益经典根因分析工具，连续追问为什么，穿透表面现象，找到可根治、不复发的根本原因，不限定刚好 5 次，问到根源即停。
一、核心定义
通过层层连环追问 Why，梳理完整因果链：
表面问题 → 直接原因 → 间接原因 → 流程原因 → 系统根本原因只改表面治标，根治系统才不会重复犯错。
二、标准步骤（三线原则：现场、现物、现实）
精准定义问题
客观、量化描述事实，不带情绪、不主观评判
逐层追问 Why
以上一层答案为新问题，持续深挖
锁定根本原因
追溯到流程 / 制度 / 标准缺失、管理漏洞，而非单纯个人失误
制定根治对策
针对根因闭环改善，验证效果、固化标准
防再发复盘
纳入点检、培训、SOP，杜绝复发
三、丰田经典案例：机器停机
Why1：机器为什么停？→ 过载，保险丝熔断
Why2：为什么过载？→ 轴承润滑不足
Why3：为什么润滑不足？→ 润滑泵供油异常
Why4：为什么泵异常？→ 泵轴磨损
Why5：为什么轴磨损？→ 无过滤，杂质进入油路
根因 + 对策：未装油路滤网 → 加装过滤器，定期清洁更换
四、质量/生产通用案例：产品外观不良
Why1：产品刮花不良？→ 治具表面毛刺刮伤工件
Why2：治具为什么有毛刺？→ 长期使用磨损未打磨
Why3：为什么不打磨？→ 无治具日常点检要求
Why4：无点检要求？→ 设备维护 SOP 未明确外观管控
对策：新增治具每日外观点检、定期打磨保养、更新作业文件
五、三大分析维度（质量必用）
为什么发生
人、机、料、法、环、测（失效源头）
为什么没检出
检验标准、巡检频次、自检互检漏洞
为什么无预防
流程、制度、培训、防呆体系缺失
六、黄金原则&避坑要点
1、正确做法
基于客观事实，不猜测、不甩锅、不找借口
因果强关联，不跳步、不跨层
根因必须可整改、可落地、可预防重复
次数灵活：3 次找到根源就停，7 次没挖透就继续
2、常见错误
只怪员工粗心、态度差（永远找不到根因）
机械凑够 5 次，强行收尾
因果断裂，前后无逻辑关联
只治标不改系统，问题反复爆发
七、常用场景
生产设备故障、品质异常、安全事故、客诉不良、流程低效、管理漏洞、重复问题复盘
