背景：
夏夷贝，贻贝的一种，主要产地大连、烟台。每年3-4月为带卵期，此时捕捞主要生产带卵夏夷贝，带半个壳的为半壳夏夷贝；5月前后进入产卵期，6-7月捕捞的夏夷贝不带卵，产品主要是夏夷贝柱。目前养殖量比扇贝要少得多，价格比扇贝贵，销售市场不大，主要加工出口美国和日本。
本案例涉及的公司为沿海而建的一家水产品加工企业，主要加工鱿鱼、季节性贝类，例如海湾贝、夏夷贝等，产品出口美国、加拿大、日本等国家和地区。案例涉及的产品为半壳夏夷贝，主要出口美国，加工时间为每年3～4月份，2006年第一次加工此种带壳的品种。
本案例涉及的产品为半壳夏夷贝，其工艺流程为：
原料收购→清洗（将保留的贝壳刷干净）→去壳、去内脏、去裙边→清洗→摆盘→单冻→装袋→金属探测→装箱→入库
质量事件：
调查分析：
接到客户投诉后，品管部立即召集食品安全小组成员开会，启动产品召回程序。
1.对产品生产、存储、发货等环节进行调查，情况如下：
（1）该客户共从我公司购买半壳夏夷贝共计1600箱，为4个生产日期生产，具体为：3月16日生产的356箱；17日生产的452箱；18日生产的408箱；19日生产的384箱。
（2）确认相关产品的位置，生产日期和数量：2006年加工的夏夷贝除了这1600箱之外，其余的全部在冷库内，则要求冷库对库存的产品隔离存放。
（3）根据工艺流程分析可能混入金属异物的工序：
夏夷贝为开放海域的养殖产品，养殖过程中几乎不会混入金属异物；我公司收购的夏夷贝为带壳的鲜活原料，采用清洁的车辆运输，不会混入金属异物；
加工过程中仅开壳前的清洗工序使用金属刷子，此步可能引入金属丝。该产品为半壳夏夷贝，即产品带有一个贝壳和一个贝柱，为了产品外型美观，客户要求贝壳表面干净、光滑、无杂质。天然生长的贝壳表面会带有一些附带物，它们有些比较硬，和贝壳的质地差不多。为了去除这些杂质，我们采用金属刷子刷洗贝壳。由于刷子的金属丝比较脆，刷洗过程中会有金属丝断裂，迸溅到贝柱中，或者嵌入贝壳的缝隙中，肉眼很难看出来。产品过金属探测器时，也曾发现过金属丝，但未引起重视，仅把检测出的金属丝挑了出来。
另外，产品入库存储过程中不可能混入金属异物。
根据以上的调查和分析，制定如下的事故解决方案：
（1）为了验证上述猜测的正确性，品管部抽取库存的产品进行试验，发现有些产品在贝壳朝上、贝柱朝下的情况下，即使有金属异物也不能检测出来，但是将产品反过来就能检测出来，贝壳对金属探测器灵敏度有一定程度的影响。因此，可以确定金属刷子是金属异物的来源。品管部负责将调查情况形成报告，并发给客户。
（2）进出口部和客户取得联系，确认剩余产品的生产日期和数量，并和客户沟通，商议退运有关事宜。向客户发出致歉函，以显示我公司的诚意。客户对我公司的启动的召回程序表示满意。2006年6月14日，剩余的产品退运回工厂。
整改措施：
1.对生产、品管等相关人员进行培训：以此事件为例，将事故发生地前因后果，再做一次详细地分析，提高警惕，防止此类事件的再次发生。另外，以后新的产品工艺实施之前，要进行全面风险分析评估，并对工艺进行严格审核，避免安全隐患，确保质量安全。
2.将金属刷子全部清出车间，换成绿色、蓝色等颜色与产品有色差的毛刷子。毛刷子使用之前要确认是否掉毛、掉色，以免引入新的异物。
3.对库存及退运产品全部拆箱过金属探测器，且要求正反两面全部都过，确保产品安全。
4.冷库内设不合格品和待检品区域，明确标识，并在每垛产品上挂垛卡，说明品名、规格、数量、检验状态、不合格或待检的原因。
经过以上的措施，产品销售后再未收到关于金属异物残留的反馈信息。
工作体会：
贝类加工工艺相对比较简单，整个工艺中接触金属的几率很少，再加上贝柱体积小，基本不会有金属异物存在。我公司从事贝类加工业务多年，以前从未发生过类似事件，因此，对此问题掉以轻心，即使是加工工艺改变，也没有在此方面提高警惕。就是这看似一般的疏忽，严重影响了我公司的声誉，虽然后续我们做了大量工作，仍旧无法挽回带来的损失。
这一次看似巧合的质量投诉，至少反映出我公司质量管理体系中存在以下问题：
1.HACCP体系管理中存在漏洞：新的产品工艺的确定，新的HACCP计划的实施之前，没有作全面的验证工作，仅仅是为了生产而生产，没有考虑到产品安全性问题，因而未出现此次事故埋下了隐患。
2.员工培训不到位：长久以来加工的产品未发生什么问题，使得管理层质量意识变得薄弱，金属探测器发现金属丝后，并未引起管理层的高度重视，仅视为一般性的加工状况，如果早一点提高警惕，发现问题，就不会有此次事故的发生。因此需要对全体人员进行质量安全培训，提高警惕，增强安全意识。
3.《安全管理手册》不完善：产品从源头控制到工厂的加工，到库存管理，再到发往客户，这整个过程都应该有全面的风险分析，并对此风险分析做出预防措施、纠正措施等。
