公司名称（中文） | |||||||||||||||||
公司名称（英文） | |||||||||||||||||
公司地址（中文） | |||||||||||||||||
公司地址（英文） | |||||||||||||||||
公司成立时间 | 法人（负责人） 姓名 | 中文 | |||||||||||||||
英文 | |||||||||||||||||
母公司情况（如 有母公司） | |||||||||||||||||
电 话 | |||||||||||||||||
传 真 | 电子信箱地址 | ||||||||||||||||
邮 编 | 是否曾经在FDA注册 | 是□ No. 否□ | |||||||||||||||
收信地址（如果不同于公司地址） | |||||||||||||||||
经办人联系电话 | 经办人姓名 | 经办人电子邮件地址 | |||||||||||||||
紧急情况联系人电话 | 手机电话 | ||||||||||||||||
地址 | |||||||||||||||||
产品是否曾经做过FDA检验 是□ 否□ | 如做过请填写检验编号： | ||||||||||||||||
产品是否曾经做过FDA认证 是□ 否□ | 如做过请填写认证编号： | ||||||||||||||||
产品的名称（中、英文）、品牌、样式、包装方式（包装规格、净重） | |||||||||||||||||
采集样品情况： | |||||||||||||||||
1、取样地点 | 2、取样时间 | 3、取样数量 | |||||||||||||||
4、取样方式 | 5、取样人姓名 | ||||||||||||||||
6、样品保存方式 | 7样品运送方式 | ||||||||||||||||
产品主要成份 | |||||||||||||||||
产品成份比例 | |||||||||||||||||
产品原料产地 | |||||||||||||||||
产品生产过程描述 | |||||||||||||||||
公司、企业简介 | |||||||||||||||||
特殊注明（如需要） | |||||||||||||||||
是否做营养成份标签 | 是□ 否□ | 说明： | |||||||||||||||
办理FDA注册美国代理人：G&L Laboratories Address:33 Newport Avenue,Quincy,MA 02171 Tel:(001)(617)328-3663(英文接听) (001)(617)770-1810(中文接听) Fax:(001)(617)472-0706 E_mail: glintn@aol.com | |||||||||||||||||
我声明： 兹授权美国G&L Laboratories（公司）全权办理此申请表中的FDA检验、认证产品注册事宜。 授权人： 盖章： | |||||||||||||||||
注：如公司在美国有FDA代理人请注明美国代理人的 地址： 电话： 传真： 电子信箱： | |||||||||||||||||
负责人（法人） 签字盖章： | 单位公章： | ||||||||||||||||
200 年 月 日
注：（以上申请材料必须真实可靠，如有虚假成份，美国公司将不予办理并将不退还预付款）
