序号： 编号：
无公害农产品认证申请书
（畜牧业产品）
申请人（盖章）:
法定代表人:(签字、盖章)
日 期: 年 月 日
农业部农产品质量安全中心印制
保证执行无公害农产品标准和规范的声明
本单位在生产过程中，严格执行有关无公害农产品标准，现就此作如下声明：
（1）本单位管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握无公害产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，确保申请认证产品符合无公害农产品标准要求。
（2）本单位管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握并严格执行无公害生产技术规范，决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用国家限用的各类农业投入品。
（3）本单位申请认证的产品，如果获得无公害农产品认证，保证严格按照《无公害农产品标志管理办法》（农业部、国家认监委第231号公告）的规定，在获证产品或者产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。
（4）接受农业部农产品质量安全中心、无公害农产品认证省级承办机构及有关部门对与无公害农产品生产和使用无公害农产品标志的监督检查。
申报单位：（盖章）
法人代表：（签字）
日期：
附报材料
(1)申报材料目录(注明名称、页数和份数)；
(2)《无公害农产品产地认定证书》（复印件）；
(3)产地《环境检验报告》和《环境现状评价报告》（2年内的）；
(4)产地区域范围和生产规模；
(5)无公害农产品生产计划（三年内的生产计划，规模, 养植开始日期,生长期,产品产出日期和产品数量）；
(6)无公害农产品质量控制措施（申请人制定的本单位的质量控制技术文件）；
(7)无公害农产品生产操作规程（申请人制定的本单位的生产操作规程）；
(8)专业技术人员的资质证明（专业技术职务任职资格证书复印件）；
(9)无公害农产品有关培训情况和计划；
(10)申请认证产品上个生产周期的生产过程记录档案样本（养殖、防疫、屠宰、加工记录）；
(11)“公司加农户”形式的申请人应当提供公司和农户签订的购销合同范本、农户名单以及管理措施；
(12)营业执照、注册商标（复印件）；
(13)外购原料需附购销合同复印件；
(14)产地区域及周围环境示意图和说明；
(15)畜禽饮用水水质检验报告；
(16)畜禽产品加工用水水质检验报告；
(17)初级产品加工厂卫生许可证复印件。
申请书填写说明
1. 提出申请即说明申请人已经了解认证的要求和相应规定。保证遵守《中华人民共和国产品质量法》和《无公害农产品管理办法》及相关法律、法规的要求，接受农业部农产品质量安全中心对本单位的认证检查。
2. 申报产品须在《实施无公害农产品认证的产品目录》内，一份申请书只能申报一种产品。
3. 请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印, 字迹整洁、术语规范、印章清晰。
4. 编号、序号由受理单位填写。
5. 表格栏目不得空缺（可附页）。
(1)法定代表人、填表人签字一律手签；
(2)申请人全称须与所盖印章一致；
(3)联系电话须注明区号；
(4)防疫条件与设施：指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、兽医室等相关设施、仪器；
(5)饲料添加剂：自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证；
(6)兽药名称，请填写通用名称和商品名称；
(7)兽药栏要填写规范，不得缺项。
6. 申请书和附报材料均使用A4纸装订成册，编制页码，一式两份，所有复印件须加盖申请人公章，报农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心。
7. 联系方式：
（1） 农业部农产品质量安全中心
地址：北京市海淀区学院南路59号
邮编：100081
电话：010-62191437; 010-62131998
传真：010-62191434; 010-62191445
E-mail：shc@aqsc.gov.cn; jdc@aqsc.gov.cn
（2） 农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心
地址：北京市朝阳区麦子店街20号楼411室
邮编：100026
电话：010-64194646，64194645
传真：010-64194646
E-mail：zbc@cav.net.cn
表一 申请人及产品基本情况
申请人全称 | | |||||
单位性质 | | 法人代表 | | |||
申请人类型 | □自产自销型 □公司+农户型 □松散收购型 □混合型 | |||||
联系人 | | 联系电话 | | |||
手 机 | | 传真 | | |||
E-mail | | |||||
通讯地址 | | 邮政编码 | | |||
职工人数 | | 管理人员数 | | 技术人员数 | | |
经营范围 | | |||||
申请认证产品概况 | ||||||
产品名称 | | 商标 | | |||
产地认定规模（万头、万只） | | 实际生产规模（万头、万只） | | |||
是否疫区 | | 执行标准 | | |||
年产量(吨) | | 年销售量（吨） | | |||
包装规格 | | 年销售额（元） | | |||
销售范围 | | |||||
养殖方式、质量控制 关键点及流通方式简介 | （盖章） 年 月 日 | |||||
省级无公害农产品 认证归口单位意见 | （盖章） 年 月 | |||||
填表人： 年 月 日
表二 饲养场生产情况 饲养场名称 饲养时间 出栏时间 养殖周期 畜禽种类 来源 生产规模 防疫条件与设施 饲养方法 饲 料 名 称 来源与成份 执行标准 和登记证号 饲喂方法 饲料添 加 剂 名 称 来源与成份 执行标准 和登记证号 使用时间、方法与用量 兽 药 名称 主要防治疾病 执行标准 和登记证号 用药方法、时间与休药期 废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）
填表人： 年 月
表三 屠宰场（厂）生产情况
屠宰场（厂）名称 | | 许可证号 | | ||
产品名称 | | 设计年屠宰量（万头、万只） | | 实际年屠宰量（万头、万只） | |
屠宰动物来源的饲养场名称（标明产地认定证书号码、附供货合同） | | ||||
主要屠宰设施 | | ||||
执行标准 | | ||||
屠宰工艺流程 | |||||
屠宰检疫单位、检疫员姓名及检疫证书号 | |||||
废污物无害化处理及环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准） | |||||
填表人： 年 月 日
表四 初级产品加工生产情况
产品名称 | | 加工厂名称 | | |||
设计年产量（吨） | | 实际产量（吨） | | |||
原 料 | ||||||
名 称 | 比 例 | 年用量（吨） | 来 源 | |||
| | | | |||
食品添加剂 | ||||||
名 称 | 添加比例 | 作 用 | 来 源 | 执行标准 和登记证号 | ||
| | | | | ||
主要加工设施 | | |||||
工艺流程 | ||||||
产品检验能力（检验机构、人员、设施、检验项目等） | ||||||
废污物无害化处理及环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准） | ||||||
填表人： 年 月 日
表五 申请认证产品计划使用无公害农产品标志情况
单位名称 | | |||||
产品名称 | | 产品上市时间 | | |||
标志种类 | 规格 | 直径尺寸 (mm) | 使用标 志数量 (万枚) | 加贴附着物 | 产品包装规格说明 （克/袋、箱、包） | |
产品 | 包装 | |||||
纸 质 标 志 | 1号 | 10 | | | | |
2号 | 15 | | | | | |
3号 | 20 | | | | | |
4号 | 30 | | | | | |
5号 | 60 | | | | | |
塑 质 标 志 | 2号 | 15 | | | | |
3号 | 20 | | | | | |
4号 | 30 | | | | | |
5号 | 60 | | | | | |
注：1.请登陆http://www.aqsc.gov.cn仔细阅读“公告栏”中《全国统一无公害农产品标志申领使用说明》，并按其要求填写上表；
2.请你单位根据申报产品的种类、数量、包装规格等计算当年计划申领使用全国统一无公害农产品标志的种类、规格和数量，并如实填写上表；
3.上表“加贴附着物”栏：是指标志在确定直接加贴于无公害农产品上或加贴于无公害农产品包装上后，在“产品”或“包装”对应栏划“√”；
4.上表“产品包装规格说明”栏：是指如果标志确定加贴于无公害农产品包装上的，须注明产品的包装规格。如：XX克／箱、XX克／袋XX克/盒、XX克/包等；
5.上表填写的有关数据，将作为我中心给获证产品核发全国统一无公害农产品标志的主要依据。
